早期序贯肠内营养支持对脑出血患者胃肠功能的影响
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【关键词】 肠内营养；脑出血；营养支持
严重脑出血患者常并有神智不清，不能自主进食，需行肠内和或肠外营养支持，维持和病情相符的营养代谢。而在应激状态下此类患者胃肠功能降低营养耐受能力差常合并消化道并发症。此研究将38例脑出血患者分为序贯早期肠内营养支持组即研究组和对照组，观察受胃肠并发症影响的情况，探讨序贯早期肠内营养支持对脑出血患者胃肠功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院神经内科及神经外科2011年2月至2012年6月入院的脑出血患者38例，排除既往消化道溃疡、炎症、肿瘤等病史，分为序贯肠内营养支持组和对照组，每组19例，年龄18～67岁，平均39.2岁。两组病例的性别，年龄，病情程度，GCS评分差异无显著性。
1.2 营养支持方法 两组患者根据病情不同行手术治疗或保守治疗后，序贯肠内营养支持组，24～48 h内置鼻胃管，有肠内营养适应证，尽早开始鼻饲。给予短肽要素膳和匀浆膳，鼻饲管输注每次间隔2～4 h，每次150-200 ml。第一日给予500～800 ml，观察无反流、胃潴留等胃肠不耐受反应后每日序贯逐渐递增300～500 ml，3～7 d后达到目标量，即总热量摄入为105 kJ/(kg·d)，观察期为21 d，适当的肠外营养补充肠内营养不足的能量。对照组：早期采用完全肠道外营养，经周围静脉应用3升袋3合1技术持续10～16 h输入肠外营养液，4～4 d后d的待肠蠕动恢复后给予鼻饲肠内营养，用法同序贯肠内营养支持组。2组患者均同时接受常规脱水、利尿及营养脑细胞治疗。如发现上消化道出血、便秘、呕吐、返流、腹胀、和腹泻等并发症给予对症治疗。入院期间定期密切关注病情变化及胃肠功能耐受能力。
1.3 统计学方法 数据全部采用均数±标准差(x±s)表示，两组间t检验。用SPSS统计软件进行统计学分析，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
两组患者腹泻、胃潴留、返流等消化道并发症序贯肠内营养支持组优于对照组，P<0.05
3 讨论
脑出血急性早期机体处于高代谢，高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氧平衡加重，存在胃肠黏膜屏障损伤[1]消化功能下降，营养支持如不合理及时，会出现不同程度的负氮平衡，从而破坏组织细胞功能结构完整，手术后并发症和死亡率增高以及住院时间延长，医疗费用增加，生活质量降低。若胃肠道无明显器质性病变，有行肠内营养支持的条件。脑出血后消化道黏膜屏障功能障碍发生率可高达91%[2]。脑出血患者颅脑损伤后肠黏膜细胞结构和屏障功能完整损害可持续达7 d以上。重型颅脑损伤后合理序贯的营养支持可以提高患者的免疫力，是治疗患者的基础。在脑出血早期，机体病理生理应激变化，营养支持以维持组织细胞功能结构完整为主，不强调热能摄入，肠外营养支持虽可以获得较多的蛋白质和热量及其他营养素，但患者的预后并未得到显著的改善[3]。早期肠内营养支持维持重症患者胃肠道组织学结构功能完整的作用以及本身具备的的简便易行、价格低廉、代谢并发症较少的特点，在重症患者中应用早期肠内营养支持成为日益关注的课题[4]。合理的序贯肠内营养支持，不仅为患者提供代谢所需的蛋白质能量和其他营养素，而且还可以增加肠道的免疫作用，维持黏膜屏障功能完整，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，从而影响疾病的预后。
应用完全肠外营养胃肠黏膜空置状态，胃酸直接侵袭胃肠黏膜血管，易引发广泛的黏膜糜烂甚至溃疡形成出血。早期合宜的给予一定量的肠内营养可以刺激胃肠黏膜的活性，增加胃动力和胃黏膜血流，保护和修复黏膜，增加了胃肠道的免疫和防御作用；使胃肠刺激素和消化液的分泌增加，减少肝胆并发症对肠道功能恢复起到积极的促进作用。此外，肠内营养更符合人体的生理营养需求，电解质和微量元素的模式更接近机体，有利于减少水电解质紊乱引发的细胞外液潴留等并发症，促进机体的恢复。
连续应用完全肠外营养14 d，在肠道功能允许的情况下未给予适当的胃内容物，可导致肠黏膜活性细胞及绒毛高度降低，肠黏膜萎缩。肠内营养适当添加谷氨酰胺，刺激肠黏膜活性，避免了完全肠外营养使肠黏膜缺少谷氨酰胺直接的能量来源而易导致的肠源性感染[5]。
脑出血早起不必过于强调热能的摄入，应用针对性强的个性化序贯肠内营养支持可明显改善患者的近期预后及营养状况的恶化，降低感染发生率，改善脑出血患者的预后，恢复期如果患者的胃肠耐受能力有限，经肠内营养途径无法摄入足够的营养素，应考虑联合部分肠外营养。
参 考 文 献
[1] Baumgart DC， Dignass AU. Intestnal barrier function. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2007，5：685-694.
[2] 杭春华，史继新，黎介寿，等.创伤性脑损伤后肠黏膜结构和屏障功能的变化.肠外与肠内营养，2005 ......
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